WNIOSEK

O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ

NA ZMIANĘ SYSTEMU OGRZEWANIA BUDYNKU


  1. ORGAN WŁAŚCIWY DO PRZYJĘCIA WNIOSKU


    Burmistrz Miasta Augustów ul. 3 Maja 60

    16-300 Augustów


  2. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK


    1. FORMA WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ

      UWAGA: należy zaznaczyć właściwą kratkę poprzez postawienie znaku „X”


      1. Forma władania nieruchomością:

        • własność

        • współwłasność (w takim przypadku należy podać na dodatkowej karcie dane wszystkich współwłaścicieli wraz z ich pisemną zgodą na udział w programie wraz ze wskazaniem współwłaściciela uprawnionego do odbioru dotacji oraz udzieleniem upoważnienia Wnioskodawcy do podpisania wniosku, umowy, wniosku o rozliczenie)

        • użytkowanie wieczyste

          inny tytuł prawny: ………………………………………………..………………

    2. SKŁADAJĄCY WNIOSEK

      UWAGA: należy zaznaczyć właściwą kratkę poprzez postawienie znaku „X”


      1. Składający wniosek:

        • osoba fizyczna

        • wspólnota mieszkaniowa

    3. DANE IDENTYFIKACYJNE

      1. Imię i nazwisko/ Pełna nazwa (Pełną nazwę należy podać w przypadku wspólnoty mieszkaniowej)


        ………………………………………………………………………………………………

      2. Identyfikator

        (Identyfikatorem jest: PESEL – w przypadku wnioskodawców będących osobami fizycznymi, NIP/REGON – w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu.)


        PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / NIP: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / REGON: _ _ _ _ _ _ _ _ _



      3. Seria i nr dowodu osobistego

        …………………………………………………………


      4. Numer telefonu kontaktowego

      …………………………………………………………


    4. ADRES

      • SIEDZIBY (w przypadku wnioskodawcy niebędącego osobą fizyczną)

      • ZAMIESZKANIA (w przypadku wnioskodawcy będącego osobą fizyczną)


      7. Ulica:……………………………………………………..

      8. Nr domu:…………………………………………………

      9. Nr lokalu:………………………………………………...

      10. Miejscowość:…………………………………………...

      11. Kod pocztowy: _ _-_ _ _



    5. ADRES DO KORESPONDENCJI

      UWAGA: Pola należy wypełnić tylko wówczas, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres siedziby/zamieszkania składającego wniosek

      12. Ulica: ……………………………………………………..

      13. Nr domu: …………………………………………………

      14. Nr lokalu: …………………………………………………

      15. Miejscowość: ……………………………………………..

      16. Kod pocztowy: ....................................................................


    6. WYBRANY SPOSÓB WEZWANIA DO UZUPEŁNIENIA WNIOSKU, W PRZYPADKU STWIERDZENIA NIESPEŁNIENIA WYMAGAŃ FORMALNYCH


5. INFORMACJE DOTYCZĄCE LIKWIDOWANEGO ŹRÓDŁA OGRZEWANIA:

25. Likwidowane źródło ogrzewania (prosimy podać ilość sztuk i opisać, np. kocioł na węgiel):

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………



  1. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO, NA KTÓRY MA BYĆ PRZEKAZANA

    DOTACJA:

    26.Nazwa banku: ……………………..……………………………………


    27.Numer rachunku: _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _


  2. OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że:

  1. podane dane są prawdziwe oraz zgodne ze stanem faktycznym

  2. jestem właścicielem/współwłaścicielem/reprezentuję wspólnotę mieszkaniową;*

  3. budynek objęty wnioskiem jest oddany do użytku/oddanie do użytku nastąpi do końca roku kalendarzowego w którym składam wniosek;*

  4. wnioskujący oraz budynek spełnia wymagania określone w Regulaminie udzielania dotacji celowej z budżetu Gminy Miasta Augustów na realizację programu redukcji niskiej emisji na terenie Gminy Miasto Augustów Airgustów– załącznik do uchwały nr XLVI/446/18 Rady Miejskiej w Augustowie z dnia 28 marca 2018 r., zmienionej uchwałą nr XLVII/467/18 Rady Miejskiej w Augustowie z dnia 13 kwietnia 2018 r., Nr XIX/210/2020 Rady Miejskiej w Augustowie z dnia 6 lutego 2020 r. oraz uchwałą Nr XXV/280/2020 Rady Miejskiej w Augustowie z dnia 30 lipca 2020 r.

  5. koszty inwestycji nie były i nie będą dofinansowane z innych bezzwrotnych źródeł w takiej wysokości, aby łączna kwota dofinansowania nie przekraczała 100% kosztów kwalifikowanych,

  6. jestem świadomy, że wnioskowana przeze mnie dotacja nie jest objęta przepisami dotyczącymi pomocy publicznej,

  7. na dzień złożenia wniosku nie zalegam w podatkach i opłatach lokalnych na rzecz Gminy Miasto Augustów,

  8. zobowiązuję się do likwidacji dotychczasowego starego źródła ciepła w nieruchomości objętej zgłoszeniem,

  9. w przypadku zmiany stanu prawnego w trakcie realizacji umowy o udzieleniu dotacji celowej z budżetu Gminy Miasto Augustów, o zmianach niezwłocznie poinformuję Urząd Miejski w Augustowie

  10. przystępując do Programu Airgustów wyrażam zgodę na przeprowadzenie oględzin budynku przed modernizacją i do 5 lat po jej przeprowadzeniu osobom upoważnionym.


*niepotrzebne skreślić


I. Załączniki

  1. dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości lub oświadczenie o numerze księgi wieczystej;

  2. umowę o przyłączenie do sieci w przypadku podłączenia do miejskiej sieci ciepłowniczej

    lub sieci gazowej

  3. dokumenty uprawniające do występowania w imieniu Wnioskodawcy: pełnomocnictwo i dowód uiszczenia opłaty skarbowej – jeśli dotyczy



  4. uchwała powołująca zarząd lub umowa powierzająca zarządzanie nieruchomością zarządcy

    – podmiot reprezentujący wspólnotę mieszkaniową (dotyczy wspólnot mieszkaniowych)

  5. zgoda właścicieli wchodzących w skład wspólnoty na zmianę ogrzewania, wyrażoną w formie uchwały (dotyczy wspólnot mieszkaniowych);

  6. zestawienie lokali objętych wnioskiem o udzielenie dotacji, ze wskazaniem ich właścicieli, poświadczone przez zarządcę (dotyczy wspólnot mieszkaniowych).


    Oświadczam, że zapoznałam(-em) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celach i sposobach przetwarzania danych osobowych, ewentualnych odbiorcach danych, okresie ich przechowywania i przysługujących prawach.


    ………………………….. ……………….………………….

    Data Podpis



    ZGODA WSZYSTKICH WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI NA WYKONANIE ZADANIA I PODPISANIE UMOWY O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA ZMIANĘ SYSTEMU OGRZEWANIA BUDYNKU


    My niżej podpisani:


    ………………………………………..…………………………………………………………

    (imię i nazwisko, adres zamieszkania)


    ………………………………………..…………………………………………………………

    (imię i nazwisko, adres zamieszkania)


    ………………………………………..…………………………………………………………

    (imię i nazwisko, adres zamieszkania)


    ………………………………………..……………………………………………………….

    (imię i nazwisko, adres zamieszkania)


    będący współwłaścicielami nieruchomości……………………………………………………..

    (adres nieruchomości) wyrażamy zgodę na wykonanie zadania inwestycyjnego (zgodnie z wnioskiem) i podpisanie umowy udzielenia dotacji na jego realizację.

    Jednocześnie upoważniamy do złożenia wniosku

    (imię i nazwisko)

    o dotację, podpisywania wszelkich dokumentów związanych z wystąpieniem z wnioskiem

    o dotację oraz przekazania dotacji na konto wnioskodawcy wskazane we wniosku.



    Oświadczam, że zapoznałam(-em) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celach i sposobach przetwarzania danych osobowych, ewentualnych odbiorcach danych, okresie ich przechowywania i przysługujących prawach.


    ………………………………….. ……………….………………….

    Miejscowość, data Podpis współwłaściciela


    ………………………………….. ……………….………………….

    Miejscowość, data Podpis współwłaściciela


    ………………………………….. ……………….………………….

    Miejscowość, data Podpis współwłaściciela


    ………………………………….. ……………….………………….

    Miejscowość, data Podpis współwłaściciela



    KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH


    Wypełniając obowiązek prawny uregulowany zapisami art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urząd. Unii Europ. z dnia 04.05.2016 r. L 119/1), dalej jako „RODO”, informujemy, że:


    1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Augustowa z siedzibą w Urzędzie Miejskim przy ul. 3 Maja 60, w Augustowie 16-300, tel.: 87 643 42 10, adres e-mail: urzad.miejski@urzad.augustow.pl zwany dalej Administratorem.

    2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych: e-mail iod@urzad.augustow.pl

    3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w celu realizacji zadania dofinansowania wymiany źródeł ciepła w ramach redukcji niskiej emisji na terenie Gminy Miasto Augustów pn. Airgustów zgodnie z postanowieniami wynikającymi z Uchwały Rady Miejskiej z dnia 26 marca 2018 r. nr XLVI/446/18 na podstawie ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym. Podstawą przetwarzania będzie obowiązek prawny ciążący na Administratorze zgodnie z art. 6 ust. 1 lit.

      c) RODO.

    4. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą podlegały udostępnieniu podmiotom trzecim. Odbiorcami danych będą tylko instytucje upoważnione z mocy prawa oraz podmioty świadczące na rzecz administratora usługi informatyczne (serwis, wsparcie usług lokalnych i webowych), w tym hosting poczty elektronicznej, operatorzy poczty tradycyjnej, bankowość elektroniczna i inne podmioty wykonujące zlecenia i czynności danych osobowych.

    5. Dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z kategorii archiwalnej dokumentacji, określonej w jednolitym rzeczowym wykazie akt dla organów gmin

      i związków międzygminnych.

    6. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące uprawnienia:

      • prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii,

      • prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych,

      • prawo do sprzeciwu i ograniczenia przetwarzania danych osobowych,

      • prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych (na adres Urzędu Ochrony

      Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00 - 193 Warszawa).

    7. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym nie będą podlegały profilowaniu.

    8. Administrator danych nie będzie przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.

    9. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, lecz ich niepodanie może spowodować brak rozpatrzenia i w konsekwencji brak udzielenia dotacji celowej na zadanie wymienione w pkt 3 klauzuli.