O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ
NA ZMIANĘ SYSTEMU OGRZEWANIA BUDYNKU
ORGAN WŁAŚCIWY DO PRZYJĘCIA WNIOSKU
DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
Forma władania nieruchomością:
własność
współwłasność (w takim przypadku należy podać na dodatkowej karcie dane wszystkich współwłaścicieli wraz z ich pisemną zgodą na udział w programie wraz ze wskazaniem współwłaściciela uprawnionego do odbioru dotacji oraz udzieleniem upoważnienia Wnioskodawcy do podpisania wniosku, umowy, wniosku o rozliczenie)
użytkowanie wieczyste
□ inny tytuł prawny: ………………………………………………..………………
UWAGA: należy zaznaczyć właściwą kratkę poprzez postawienie znaku „X”
Składający wniosek:
osoba fizyczna
wspólnota mieszkaniowa
Imię i nazwisko/ Pełna nazwa (Pełną nazwę należy podać w przypadku wspólnoty mieszkaniowej)
………………………………………………………………………………………………
Identyfikator
(Identyfikatorem jest: PESEL – w przypadku wnioskodawców będących osobami fizycznymi, NIP/REGON – w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu.)
PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / NIP: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / REGON: _ _ _ _ _ _ _ _ _
Seria i nr dowodu osobistego
…………………………………………………………
Numer telefonu kontaktowego
…………………………………………………………
SIEDZIBY (w przypadku wnioskodawcy niebędącego osobą fizyczną)
ZAMIESZKANIA (w przypadku wnioskodawcy będącego osobą fizyczną)
7. Ulica:……………………………………………………..
8. Nr domu:…………………………………………………
9. Nr lokalu:………………………………………………...
10. Miejscowość:…………………………………………...
11. Kod pocztowy: _ _-_ _ _
12. Ulica: ……………………………………………………..
13. Nr domu: …………………………………………………
14. Nr lokalu: …………………………………………………
15. Miejscowość: ……………………………………………..
16. Kod pocztowy: ....................................................................
pisemnie
za pośrednictwem poczty elektronicznej e-mail: ……………………………………….
17. 16-300 Augustów
18. Ulica: ……………………………………………..
19. Nr domu: …………………………………………
20. Nr lokalu (Pole należy wypełnić tylko w przypadku, gdy wniosek dotyczy pojedynczego lokalu, w którym nastąpi modernizacja):…. ………………………………
21. Nr księgi wieczystej………………………………………………….
Rodzaj budynku objętego wnioskiem:
jednorodzinny budynek mieszkalny
budynek wielorodzinny
UWAGA: należy zaznaczyć właściwą kratkę poprzez postawienie znaku „X”
Informacja czy w budynku/lokalu objętym wnioskiem prowadzona jest działalność gospodarcza, w tym działalność prowadzona w zakresie podstawowej produkcji produktów rolnych oraz produkcji, przetwórstwa i wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa i akwakultury:
tak
nie
4. INFORMACJE DOTYCZĄCE NOWEGO ŹRÓDŁA OGRZEWANIA
UWAGA: należy zaznaczyć właściwą kratkę poprzez postawienie znaku „X”
24. Nowe źródło ogrzewania:
podłączenie do miejskiej sieci ciepłowniczej
podłączenie do sieci gazowej
instalacja zbiornikowa na gaz płynny
pompa ciepła
urządzenia grzewcze elektryczne
5. INFORMACJE DOTYCZĄCE LIKWIDOWANEGO ŹRÓDŁA OGRZEWANIA:
25. Likwidowane źródło ogrzewania (prosimy podać ilość sztuk i opisać, np. kocioł na węgiel):
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
NUMER RACHUNKU BANKOWEGO, NA KTÓRY MA BYĆ PRZEKAZANA
DOTACJA:
26.Nazwa banku: ……………………..……………………………………
27.Numer rachunku: _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _
Oświadczam, że:
podane dane są prawdziwe oraz zgodne ze stanem faktycznym
jestem właścicielem/współwłaścicielem/reprezentuję wspólnotę mieszkaniową;*
budynek objęty wnioskiem jest oddany do użytku/oddanie do użytku nastąpi do końca roku kalendarzowego w którym składam wniosek;*
wnioskujący oraz budynek spełnia wymagania określone w Regulaminie udzielania dotacji celowej z budżetu Gminy Miasta Augustów na realizację programu redukcji niskiej emisji na terenie Gminy Miasto Augustów Airgustów– załącznik do uchwały nr XLVI/446/18 Rady Miejskiej w Augustowie z dnia 28 marca 2018 r., zmienionej uchwałą nr XLVII/467/18 Rady Miejskiej w Augustowie z dnia 13 kwietnia 2018 r., Nr XIX/210/2020 Rady Miejskiej w Augustowie z dnia 6 lutego 2020 r. oraz uchwałą Nr XXV/280/2020 Rady Miejskiej w Augustowie z dnia 30 lipca 2020 r.
koszty inwestycji nie były i nie będą dofinansowane z innych bezzwrotnych źródeł w takiej wysokości, aby łączna kwota dofinansowania nie przekraczała 100% kosztów kwalifikowanych,
jestem świadomy, że wnioskowana przeze mnie dotacja nie jest objęta przepisami dotyczącymi pomocy publicznej,
na dzień złożenia wniosku nie zalegam w podatkach i opłatach lokalnych na rzecz Gminy Miasto Augustów,
zobowiązuję się do likwidacji dotychczasowego starego źródła ciepła w nieruchomości objętej zgłoszeniem,
w przypadku zmiany stanu prawnego w trakcie realizacji umowy o udzieleniu dotacji celowej z budżetu Gminy Miasto Augustów, o zmianach niezwłocznie poinformuję Urząd Miejski w Augustowie
przystępując do Programu Airgustów wyrażam zgodę na przeprowadzenie oględzin budynku przed modernizacją i do 5 lat po jej przeprowadzeniu osobom upoważnionym.
*niepotrzebne skreślić
I. Załączniki
dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości lub oświadczenie o numerze księgi wieczystej;
umowę o przyłączenie do sieci w przypadku podłączenia do miejskiej sieci ciepłowniczej
lub sieci gazowej
dokumenty uprawniające do występowania w imieniu Wnioskodawcy: pełnomocnictwo i dowód uiszczenia opłaty skarbowej – jeśli dotyczy
uchwała powołująca zarząd lub umowa powierzająca zarządzanie nieruchomością zarządcy
– podmiot reprezentujący wspólnotę mieszkaniową (dotyczy wspólnot mieszkaniowych)
zgoda właścicieli wchodzących w skład wspólnoty na zmianę ogrzewania, wyrażoną w formie uchwały (dotyczy wspólnot mieszkaniowych);
zestawienie lokali objętych wnioskiem o udzielenie dotacji, ze wskazaniem ich właścicieli, poświadczone przez zarządcę (dotyczy wspólnot mieszkaniowych).
Oświadczam, że zapoznałam(-em) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celach i sposobach przetwarzania danych osobowych, ewentualnych odbiorcach danych, okresie ich przechowywania i przysługujących prawach.
………………………….. ……………….………………….
Data Podpis
My niżej podpisani:
………………………………………..…………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania)
………………………………………..…………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania)
………………………………………..…………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania)
………………………………………..……………………………………………………….
(imię i nazwisko, adres zamieszkania)
będący współwłaścicielami nieruchomości……………………………………………………..
(adres nieruchomości) wyrażamy zgodę na wykonanie zadania inwestycyjnego (zgodnie z wnioskiem) i podpisanie umowy udzielenia dotacji na jego realizację.
Jednocześnie upoważniamy do złożenia wniosku
(imię i nazwisko)
o dotację, podpisywania wszelkich dokumentów związanych z wystąpieniem z wnioskiem
o dotację oraz przekazania dotacji na konto wnioskodawcy wskazane we wniosku.
Oświadczam, że zapoznałam(-em) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celach i sposobach przetwarzania danych osobowych, ewentualnych odbiorcach danych, okresie ich przechowywania i przysługujących prawach.
………………………………….. ……………….………………….
Miejscowość, data Podpis współwłaściciela
………………………………….. ……………….………………….
Miejscowość, data Podpis współwłaściciela
………………………………….. ……………….………………….
Miejscowość, data Podpis współwłaściciela
………………………………….. ……………….………………….
Miejscowość, data Podpis współwłaściciela
KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
Wypełniając obowiązek prawny uregulowany zapisami art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urząd. Unii Europ. z dnia 04.05.2016 r. L 119/1), dalej jako „RODO”, informujemy, że:
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Augustowa z siedzibą w Urzędzie Miejskim przy ul. 3 Maja 60, w Augustowie 16-300, tel.: 87 643 42 10, adres e-mail: urzad.miejski@urzad.augustow.pl zwany dalej Administratorem.
Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych: e-mail iod@urzad.augustow.pl
Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w celu realizacji zadania dofinansowania wymiany źródeł ciepła w ramach redukcji niskiej emisji na terenie Gminy Miasto Augustów pn. Airgustów zgodnie z postanowieniami wynikającymi z Uchwały Rady Miejskiej z dnia 26 marca 2018 r. nr XLVI/446/18 na podstawie ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym. Podstawą przetwarzania będzie obowiązek prawny ciążący na Administratorze zgodnie z art. 6 ust. 1 lit.
c) RODO.
Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą podlegały udostępnieniu podmiotom trzecim. Odbiorcami danych będą tylko instytucje upoważnione z mocy prawa oraz podmioty świadczące na rzecz administratora usługi informatyczne (serwis, wsparcie usług lokalnych i webowych), w tym hosting poczty elektronicznej, operatorzy poczty tradycyjnej, bankowość elektroniczna i inne podmioty wykonujące zlecenia i czynności danych osobowych.
Dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z kategorii archiwalnej dokumentacji, określonej w jednolitym rzeczowym wykazie akt dla organów gmin
i związków międzygminnych.
W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące uprawnienia:
prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii,
prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych,
prawo do sprzeciwu i ograniczenia przetwarzania danych osobowych,
prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych (na adres Urzędu Ochrony
Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00 - 193 Warszawa).
Dane udostępnione przez Panią/Pana nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym nie będą podlegały profilowaniu.
Administrator danych nie będzie przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
Podanie danych osobowych jest dobrowolne, lecz ich niepodanie może spowodować brak rozpatrzenia i w konsekwencji brak udzielenia dotacji celowej na zadanie wymienione w pkt 3 klauzuli.