Imię i nazwisko ..........................................................................................................................................
Adres zamieszkania ...................................................................................................................................
Telefon kontaktowy....................................................................................................................................
Nazwa banku …………………………………………………………………………………………….
Numer rachunku bankowego …………………………………………………………………………....
Numer i data zawarcia umowy z Gminą Miasto Augustów……………………………………………...
Budynek / lokal położony jest:
w Augustowie przy ul…………………………….. ..………...nr……………
trwała likwidacja systemu ogrzewania i jego zamiana na podłączenie do miejskiej sieci ciepłowniczej
trwała likwidacja systemu ogrzewania i jego zamiana na podłączenie do sieci gazowej
trwała likwidacja systemu ogrzewania i jego zamiana na instalację zbiornikową na gaz płynny
trwała likwidacja systemu ogrzewania i jego zamiana na pompę ciepła
trwała likwidacja systemu ogrzewania i jego zamiana na ogrzewanie elektryczne
□ nowo wybudowany budynek: ……………………………………………………………………..
Prace zakończono w dniu ................................…
W związku z powyższym proszę o przeprowadzenie oględzin celem sprawdzenia dokonania wymiany instalacji grzewczej oraz rozliczenia dofinansowania na realizację zadania. Jednocześnie oświadczam, iż inwestycja została wykonana zgodnie z zawartą umową.
Data i podpis Wnioskodawcy
*dotyczy także montażu nowego, ekologicznego źródła ciepła w nowo wybudowanym budynku, na zasadach wynikających z § 3 ust. 7 pkt 3 regulaminu będącego załącznikiem do uchwały Nr XLVI/446/18 Rady Miejskiej w Augustowie z dnia 28 marca 2018 r., zmienionej uchwałą Nr XLVII/467/18 Rady Miejskiej w Augustowie z dnia 13 kwietnia 2018 r., Nr XIX/210/2020 Rady Miejskiej w Augustowie z dnia 6 lutego 2020 r. oraz uchwałą Nr XXV/280/2020 Rady Miejskiej w Augustowie z dnia 30 lipca 2020 r.
faktury VAT lub rachunki potwierdzające poniesione wydatki na realizację zadania (oryginały do wglądu),
dowód potwierdzający dokonanie zapłaty za faktury lub rachunki,
dokument potwierdzający, że instalowany kocioł gazowy posiada sprawność większą niż 85% i spełnia warunki zawarte w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 20 października 2005 r. w sprawie zasadniczych wymagań dotyczących efektywności nowych wodnych kotłów grzewczych opalanych paliwa ciekłymi lub gazowymi – jeśli dotyczy,
protokół odbioru instalacji nowego źródła ciepła, sporządzony pomiędzy Wnioskodawcą
a Wykonawcą przedsięwzięcia posiadającym odpowiednie uprawnienia,
opinia kominiarska z ekspertyzy urządzeń grzewczo-kominowych przy ogrzewaniu gazowym – jeśli
dotyczy,
umowa z dostawcą ciepła lub gazu sieciowego – jeśli dotyczy.