Burmistrz Miasta Augustów ul. 3 Maja 60

16-300 Augustów


WNIOSEK

o rozliczenie dotacji celowej na zmianę systemu ogrzewania budynku


  1. Dane wnioskodawcy:

    Imię i nazwisko ..........................................................................................................................................

    Adres zamieszkania ...................................................................................................................................

    Telefon kontaktowy....................................................................................................................................

    Nazwa banku …………………………………………………………………………………………….

    Numer rachunku bankowego …………………………………………………………………………....

    Numer i data zawarcia umowy z Gminą Miasto Augustów……………………………………………...

  2. Adres, pod którym przeprowadzono wymianę starego źródła ciepła na nowe ekologiczne źródło

    ogrzewania:*


    Budynek / lokal położony jest:

    w Augustowie przy ul…………………………….. ..………...nr……………


  3. Charakterystyka zrealizowanego działania:


    nowo wybudowany budynek: ……………………………………………………………………..

    Prace zakończono w dniu ................................…


  4. Poniesione koszty realizacji

……………………………zł (słownie)


W związku z powyższym proszę o przeprowadzenie oględzin celem sprawdzenia dokonania wymiany instalacji grzewczej oraz rozliczenia dofinansowania na realizację zadania. Jednocześnie oświadczam, iż inwestycja została wykonana zgodnie z zawartą umową.


………………………….

Data i podpis Wnioskodawcy


*dotyczy także montażu nowego, ekologicznego źródła ciepła w nowo wybudowanym budynku, na zasadach wynikających z § 3 ust. 7 pkt 3 regulaminu będącego załącznikiem do uchwały Nr XLVI/446/18 Rady Miejskiej w Augustowie z dnia 28 marca 2018 r., zmienionej uchwałą Nr XLVII/467/18 Rady Miejskiej w Augustowie z dnia 13 kwietnia 2018 r., Nr XIX/210/2020 Rady Miejskiej w Augustowie z dnia 6 lutego 2020 r. oraz uchwałą Nr XXV/280/2020 Rady Miejskiej w Augustowie z dnia 30 lipca 2020 r.


Załączniki do wniosku: